Symbicort forte – Studier

 « Symbicort forte – för behandling av KOL

Två stora, dubbelblinda, randomiserade 12-månaders KOL studier har rapporterats med Symbicort Turbuhaler (Szafranski et al 2003; Calverley et al 2003). I vardera studien jämfördes behandling med två doser två gånger dagligen av Symbicort Turbuhaler 160/4.5 µg med Pulmicort Turbuhaler 200 µg, Oxis Turbuhaler 4.5 µg och placebo. Studierna skiljde sig beträffande run-in perioder. I den ena studien (Szafranski et al 2003, benämnd studie A i figurerna) utsattes all behandling (terbutalin Turbuhaler kunde tas vid behov) medan i den andra studien (Calverley et al 2003, benämnd studie B i figurerna) optimerades den kliniska situationen under run-in genom behandling med prednisolon 30 mg per dag och Oxis Turbuhaler 9 µg två gånger per dag. Studiedesign i övrigt framgår av Fig. 1.

Fig.1. Studiedesign i KOL studierna med Symbicort Turbuhaler.

I studie A randomiserades 812 patienter och i studie B 1022 patienter. I båda studierna var patienternas medelålder 64 år och medel FEV1 0.99 L motsvarande 36% av förväntat värde. Medelreversibilitet med terbutalin var 6%. FEV1/FVC kvoten var 42.5% respektive 43.5% (KOL diagnos = <70%). I studie B (som har en kliniskt mer relevant design motsvarande behandling efter en svår exacerbation) kunde konstateras att signifikant fler patienter i Symbicortgruppen kunde fullfölja ettårsbehandlingen i jämförelse med de tre övriga behandlingarna.

Primärvariabler i studierna var FEV1 och antal svåra KOL exacerbationer (studie A) eller tid till första svåra KOL exacerbation (studie B).

FEV1 värdena under behandlingsåret framgår av Fig. 2. I A- studien sågs signifikanta förebättringar med Symbicort och Oxis Turbuhaler. I B-studien bibehölls FEV1 vid Symbicort Turbuhaler behandling på nästan samma nivå som efter optimeringsterapin under run-in, och värdet var signifikant skilt från de tre övriga behandlingsgruppernas värden. En snabb försämring av FEV1 sågs i de tre andra grupperna.

Fig. 2. FEV1 utveckling i KOL studierna (från Szafranski et al 2003 och Calverley et al 2003).

Det är viktigt att exacerbationer definieras på ett enhetligt sätt (Pauwels et al 2004). I studier med bronkvidgande läkemedel har ofta en symtombaserad definition av exacerbationer använts (Vestbo 2004). En betydligt bättre definition handlar om interventions- eller aktionsbaserade exacerbationer, dvs behandlande läkare är tvungen att vidta specifika åtgärder i exacerbationssituationen (Vestbo 2004). I citerade KOL studier definierades en exacerbation som ett tillstånd då patienten lades in på sjukhus eller behövde en kur med perorala steroider och/eller antibiotika. I vardera studien minskade behandling med Symbicort Turbuhaler antalet svåra KOL exacerbationer i jämförelse med enbart bronkdilaterarbehandling (Fig. 3), som utgör steget innan på terapitrappan för KOL (GOLD 2003). Beräkning gjordes även av NNT värden, dvs antal patienter som behöver behandlas i ett år med Symbicort Turbuhaler för att man skall kunna undvika en svår KOL exacerbation. NNT värdena i dessa två studier var 2.1 respektive 2.4; dvs med behandling av 21-24 patienter i ett år undvikes 10 svåra KOL exacerbationer. I jämförelse med många andra behandlingar över många andra terapiområden är dessa NNT siffror mycket låga.

Fig. 3. Minskning av svåra KOL exacerbationer i Symbicort Turbuhaler studierna (från Szafranski et al 2003 och Calverley et al 2003).

Tid till första svåra KOL exacerbation förlängdes signifikant i jämförelse med de tre övriga behandlingarna (Fig. 4).

Fig. 4. Förlängning av tid till första svåra KOL exacerbation (från Calverley et al 2003).

Ett antal sekundärvariabler studerades såsom morgon och kvällsvärden för PEF, vitalkapacitet, symtom, användning av vidbehovsmedicinering, milda exacerbationer och livskvalitet. För de flesta variabler noterades förbättringar med Symbicort Turbuhaler och skillnader i förhållande till jämförande behandlingar av samma typ som setts för primärvariablerna.

Livskvalitet bedömdes med St Georges Respiratory Questionaire (SGRQ). Fig.5 anger förändringar i total score relativt placebobehandling. Effekten i B-studien (livskvalitet efter optimerad terapi) är dramatisk: en förändring på -7.5 poäng hör till de största förändringar som överhuvudtaget dokumenterats i en dubbelblind, kontrollerad studie vid KOL.

Fig. 5. Livskvalitetsdata i studier med Symbicort Turbuhaler vid KOL (från Szafranski et al 2003 och Calverley et al 2003).

Konklusion: Symbicort Turbuhaler har i två stora kontrollerade kliniska studier med patienter med moderat eller svår KOL (FEV1 <50% av förväntat värde) visat kliniskt signifikant effekt på antal och risk incidens för svåra exacerbationer och förlängt tid till nästa svåra KOL exacerbation. NNT värdena har konstaterats vara mycket låga: 2.1-2.4

Referenser:
Calverley PM et al Maintenance theraspy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 2003; 22: 912-919.

GINA (Global Initiative for Asthma). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, Maryland. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publication no. 02-3659. Revised 2002.

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Global stgrategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, Maryland: National Institutes of Health. NIH publication no. 2701, 2003.

Pauwels RA et al. COPD exacerbations: the importance of a standard definition. Respir Med 2004; 98: 99-107.

Szafranski W et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 74- 81.

Vestbo J. What is an exacerbation of COPD? Eur Respir Rev 2004; 13: 88, 6-13. 

Dessa sidor riktar sig mot dig som jobbar inom sjukvården